Szájvíz mint élettani kapcsoló?

A nitrát útja: nyálmirigy–száj–bél, mint körforgás

Az egyik legszebb példa az úgynevezett enteroszaliváris nitrát-nitrit-NO körforgás. Az étrendből származó nitrát - tipikusan zöld leveles zöldségekből, céklából - bekerül a keringésbe. A nyálmirigyek ezt nem hagyják csak úgy keringeni: koncentrálják, és kiválasztják a nyálba. Eddig ez még csak logisztika. A döntő lépés a szájban történik.

A szájüreg nitrát-redukáló közösségei a nitrátot nitritté alakítják. A nitrit lenyelés után több útvonalon járul hozzá a nitrogén-monoxid (NO) biohasznosulásához. Az NO fontos szerepet játszik, mivel hozzájárul az erek kitágulásához, a vaszkuláris tónus szabályozásához és különböző jelátviteli folyamatokhoz. Ez a keringési rendszer nem csupán a máj feladata, és az endothel sem oldja meg egyedül a problémákat. A kör folyamataiban az egyik belépési pont a száj, amelynek “kilincse” mikrobiális természetű.

Ebben a keretben a szájvíz nem kozmetikum, hanem potenciális jelátviteli útvonal-gátló. Az erősen antibakteriális, fertőtlenítő jellegű öblítők nem válogatnak a „kellemetlen” és a „hasznos” között: csökkenthetik a nitrát-redukáló közösségeket is.Ennek következtében beszűkülhet a szájüregi nitrogén körforgás, ami a nitritképződés csökkenését eredményezheti, és egyúttal akadályozhatja az NO-útvonal egyik fontos táplálkozási csatornáját is.

Kísérletek emberekben: kicsi hatások, tiszta mechanizmus, nagy szórás

A mechanizmus legjobban a humán kutatások során mutatkozik meg, ahol nitrát bevitel után figyelik a nyál és plazma nitrit szintjének növekedését. Antibakteriális szájvíz használata mellett a nitrát még mindig bejut a nyálba, azonban a nitrit képződés jelentősen csökkenthet vagy akár megszűnhet. Ez egyértelműen arra utal, hogy a táplálékból származó nitrát élettani aktiválása nagymértékben a szájban történik.

A leggyakrabban említett beavatkozási eredmények a klórhexidinnel (CHX) kapcsolatosak. Rövid, néhány nap vagy hét alatt történő használat esetén a nyálban található nitrit mennyisége jelentősen csökkenhet, és a keringő nitritszint is mérséklődhet. Egy 19 fős, egészséges önkénteseken végzett humán vizsgálatban 7 nap klórhexidines öblítés mellett a szájüregi nitritképzés nagyjából 90%-kal esett, a plazma nitrit körülbelül 25%-kal csökkent, és ezzel párhuzamosan a szisztolés/diasztolés vérnyomás átlagosan ~2–3,5 Hgmm-rel emelkedett; a vérnyomásváltozás együtt járt a keringő nitrit csökkenésével. Kezelt hipertóniásoknál is leírtak kicsi, de mérhető eltolódást: egy 15 fős, randomizált, keresztezett elrendezésű vizsgálatban 3 nap antibakteriális szájvíz a víz-kontrollhoz képest átlagosan +2,3 Hgmm szisztolés emelkedéssel járt (95% CI 0,5–4,0), a nitrát→nitrit átalakítás gyengülésével párhuzamosan. Ezzel párhuzamosan több tanulmány azt mutatja, hogy ez kis mértékű vérnyomás-emelkedéssel járhat. Általában ez körülbelül néhány Hgmm-es növekedést jelent. Ez klinikailag nem jelent nagy problémát a legtöbb ember számára, viszont élettanilag nem elhanyagolható, és ha a lakosságra tekintünk, akkor a „kicsi, de tartós eltolódások” mindig fontosak.

A helyzet nem egyértelmű. Vannak olyan tanulmányok, amelyek arra utalnak, hogy bár a biokémiai jel - vagyis a nitrát nitritté alakulásának csökkenése - nyomon követhető, a vérnyomás szintén nem mutat mérhető változást. Ez főleg fiatal és egészséges csoportokra vonatkozik, rövid időtartamra. Ugyanakkor a válaszok jelentősen különbözhetnek az egyének között: míg néhányuknál ugyanaz a beavatkozás pozitív változást eredményezhet, mások esetében nem észlelhető semmilyen eltérés, sőt, bizonyosaknál akár ellenkező hatások is megjelenhetnek. Ez a változatosság nem csupán véletlen jelenség, hanem a mikrobiom alapvető jellemzője. A kezdeti állapot jelentős tényező: a nyelv biofilm rétege, a nyelvtisztítás szokásai, az étrendi nitrátbevitel és a kompenzáló élettani folyamatok mind szerepet játszanak ebben. Emellett a fertőtlenítés nem csupán egyetlen csatornát érint. A klórhexidin használata során észlelték a nyál mikrobiomjának eltolódását, valamint a pH- és pufferkapacitás változásait is. Ezek együttese kiemeli, hogy a szájöblítés nem csak egy specifikus kezelés, hanem ökológiai beavatkozás is.

Megfigyeléses adatok és összegzések: asszociációk és fékek

A hosszú távú hatásokat sokan megfigyelésen alapuló kutatások révén próbálták feltárni. Vannak olyan adatok, amelyek azt mutatják, hogy a napi többszöri szájvíz-használat összefüggésbe hozható a hipertónia gyakoribb előfordulásával bizonyos csoportokban. Ez azonban csupán asszociáció: bár bizonyos zavaró tényezők korrigálhatók, az eredmények nem nyújtanak olyan erős oksági bizonyítékot, mint egy átfogó, hosszú távú randomizált vizsgálat. Ebből kifolyólag a végső kép nem lehet egyértelmű megállapítás. Bizonyos összegző elemzések nem mutatnak ki statisztikailag jelentős, egységes vérnyomás-emelkedést a szájöblítők alkalmazása során. Ugyanakkor a mechanisztikus áttekintések folyamatosan azt jelzik, hogy antibakteriális öblítés mellett csökkennek a nitrát/nitrit markerek, és több emberi kísérletben ezt megfigyelték. A vérnyomás-emelkedés és a biomarker-útvonal egyidejűleg megfigyelhető. A kettő egyszerre létezhet. A biomarker-útvonal valódi, míg a klinikai végpontok nem mindig érvényesek, mivel ezek nagymértékben függenek az alkalmazott hatóanyagtól, a dózistól, az időtartamtól és az alapbetegségtől.

A szájüregi gyulladás sem ártalmatlan

A történet félreérthető része abban rejlik, hogy a szájvíz általánosan rossznak címkézzük, így sokan azt gondolhatják, hogy az egyetlen megoldás a szájvíz teljes mellőzése. A szájhigiénének egy másik aspektusa is rendkívül lényeges: konszenzusjelentések utalnak arra, hogy erős epidemiológiai összefüggés van a súlyos ínybetegség és a szisztémás kardiovaszkuláris kockázat között. Továbbá, számos metaanalízis kimutatta, hogy a parodontális kezelés mérsékelt javulást eredményez a gyulladásos markerekben és a szisztolés vérnyomásban is. A periodontitis esetén több betegség is együtt járhat. A szájüregi gyulladás krónikus alacsony fokú gyulladásforrás lehet, amelynek kezelése nem csupán esztétikai kérdés, hanem a szisztémás egészség megőrzése szempontjából is kiemelten fontos.

Éppen ezért a helyes prioritás nem a szájvíz használatával kezdődik. A szájüreg gyulladásának csökkentése elsősorban a plakk mechanikus eltávolításával és fogorvosi, parodontológiai kezeléssel érhető el. A szájvíz legfeljebb egy kiegészítő, célzott eszköz lehet, de nem helyettesíti az alapvető higiéniai praktikákat.

Amit határozottan kimondhatunk:

• A szájöblítő körüli vita nem a jó vagy a rossz vitája, hanem dózis–időtartam–cél vita.
• Az erős antiszeptikus szájöblítők tartós, napi többszöri rutinná tétele élettanilag indokolatlan.
• A klórhexidin rövid kúrára való eszköz, nem mindennapi kiegészítő.
• A szájüregi egészség fő beavatkozása a mechanikus plakk-kontroll és a professzionális ellátás, az öblítés csak kiegészítő szereplő.
• A kardiovaszkuláris kockázat kapcsán jelenleg a vérnyomás- és biomarker-szintű jelzések erősebbek, mint a szikla szilárd klinikai bizonyíték.
• A mikrobiom nem egyetlen helyen létezik. A száj és a bél között ebben a történetben konkrét, mérhető élettani körforgás fut, ezért a „fertőtlenítés” ebben a rendszerben nem semleges beavatkozás.

Tudományos források

1. Lundberg JO, Weitzberg E, Gladwin MT. The nitrate–nitrite–nitric oxide pathway in physiology and therapeutics. Nat Rev Drug Discov. 2008;7:156–167. doi:10.1038/nrd2466.
2. Duncan C, Dougall H, Johnston P, et al. Chemical generation of nitric oxide in the mouth from the enterosalivary circulation of dietary nitrate. Nat Med. 1995;1(6):546–551. doi:10.1038/nm0695-546.
3. Koch CD, Gladwin MT, Freeman BA, Lundberg JO, Weitzberg E, Morris A. Enterosalivary nitrate metabolism and the microbiome: intersection of microbial metabolism, nitric oxide and diet in cardiac and pulmonary vascular health. Free Radic Biol Med. 2017;105:48–67. doi:10.1016/j.freeradbiomed.2016.12.015.
4. Petersson J, Carlström M, Schreiber O, et al. Gastroprotective and blood pressure lowering effects of dietary nitrate are abolished by an antiseptic mouthwash. Free Radic Biol Med. 2009;46:1068–1075. doi:10.1016/j.freeradbiomed.2009.01.011.
5. Bondonno CP, Liu AH, Croft KD, et al. Antibacterial mouthwash blunts oral nitrate reduction and increases blood pressure in treated hypertensive men and women. Am J Hypertens. 2015 May;28(5):572–575. doi:10.1093/ajh/hpu192.
6. Kapil V, Khambata RS, Robertson A, Caulfield MJ, Ahluwalia A. Dietary nitrate provides sustained blood pressure lowering in hypertensive patients: a randomized, phase 2, double-blind, placebo-controlled study. Hypertension. 2015. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.04675.
7. Bescos R, Ashworth A, Clarke C, et al. Effects of Chlorhexidine mouthwash on the oral microbiome. Sci Rep. 2020 Mar 24;10(1):5254. doi:10.1038/s41598-020-61912-4.
8. Joshipura KJ, Muñoz-Torres F, Fernandez-Santiago J, Patel RP. Over-the-counter mouthwash use, nitric oxide and hypertension risk. Blood Pressure. 2020;29(2):103–112. doi:10.1080/08037051.2019.1680270.
9. Senkus KE, Crowe-White KM. Influence of mouth rinse use on the enterosalivary pathway and blood pressure regulation: a systematic review. Crit Rev Food Sci Nutr. 2020. doi:10.1080/10408398.2019.1665495.
10. Czesnikiewicz-Guzik M, Osmenda G, Siedlinski M, et al. Causal association between periodontitis and hypertension: evidence from Mendelian randomization and a randomized controlled trial of non-surgical periodontal therapy. Eur Heart J. 2019;40(42):3459–3470. doi:10.1093/eurheartj/ehz646.
11. Muñoz Aguilera E, Suvan J, Orlandi M, et al. Periodontitis is associated with hypertension: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Res. 2020;116(1):28–39.
12. Muñoz Aguilera E, Suvan J, Orlandi M, et al. Association Between Periodontitis and Blood Pressure Highlighted in Systemically Healthy Individuals: Results From a Nested Case-Control Study. Hypertension. 2021 May 5;77(5):1765–1774. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16790.